一、腰椎间盘突出基础

1、脊柱的解剖

Ø脊柱由椎体及其附件、椎间盘及周围的韧带构成。

Ø人体共有32个椎体，颈椎7节，胸椎12节，腰椎5节，骶椎5节，尾椎3节。

Ø2、椎间盘的解剖

Ø椎间盘包括三个部分：①软骨板；③纤维环:③髓核。

Ø椎间盘实际上是一个密封的容器，上下有软骨板，它是透明软骨覆盖于椎体上、下面能环中间的骨面。上下的软骨板与纤维环一起将髓核密封起来。

Ø纤维环为胶原纤维束位于髓核的四周。纤维束相互斜行交叉重叠，使纤维环成为坚实的组织，能承受较大的弯曲和扭转负荷.纤维环的前侧及两侧较厚，而后侧较薄。纤维环的前部有强大的前纵韧带，后侧的后纵韧带较窄、较薄。因此，髓核容易向后方突出，压迫神经根或脊髓。

Ø髓核是一种弹性胶状物质， 髓核中含有粘多糖蛋白复合体、硫酸软骨素和大量水分，出生时含水量高达90% ，成年后约为80％。  

3、椎间盘的退行性变

　　　随着年龄的增大，腰椎间盘的结构老化，其弹性和抗负荷能力也随之减退。  

4、椎间盘的功能

(1)保持脊柱的高度，维持身高。

(2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。

(3)使椎体表面承受相同的力。

(4)缓冲作用。

二、腰椎间盘突出

  1、病理分型：根据髓核突出的形态分为三型：
隆起型：突出物多呈半球状隆起，表面光滑。
破裂型：突出物不规则，呈碎片状或菜花样。
游离型：常因纤维环完全破裂，髓核碎片经破裂处突出，游离到后纵韧带下并进入椎管。

2、椎间盘突出的易发人群

　(１)年龄方面：本病多发于２５～５０岁的人群，占整个发病人数的７５％以上。虽然这个年龄段是人的青壮年时期，但是椎间盘的退化已经开始了。
(２)性别方面：腰椎间盘突出症多见于男性。这是由于男性在社会工作中从事体力劳动的比例大于女性，腰椎负荷亦长期大于女性，从而导致诱发腰椎间盘突出症的机会也较多。

(３)职业方面：本病为常见病多发病，广泛地存在于各行各业中，但仍以劳动强度较大的产业多见。此外，长期处于坐位工作的人员亦有相当大的比例患病。

(４)环境方面：长期工作或居住于潮湿及寒冷环境中的人，比较容易发生腰椎间盘突出症。据统计长年从事矿井井下作业的人，患本病的比例较高。

(５)其他方面：腰椎间盘突出症是否与遗传因素有关呢？目前尚没有最后结论，但可以肯定的是某些腰椎先天性发育不良的人，如患脊椎侧弯、先天性脊椎裂等疾病的人，同时并发腰椎间盘突出症的机会也较多。此外，如孕期妇女，由于特殊的生理原因，导致体重突然增长，加之肌肉相对乏力及韧带松弛，亦是诱发本病的危险时期。

3、椎间盘突出的好发部位

　一般而言，椎间盘突出好发于受力负荷大、生理屈度大、变形多的间盘。颈椎间盘突出常发生于C4-7；腰椎间盘突常涉及L3-S1间盘，90%以上的累及L4-5和L5-S1间盘。

4、椎间盘突出的常见病因

  (1)腰椎间盘退行性改变 ：在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎问盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。
(2)外力作用  ：日常生活和工作中，长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于坐位和颠策状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积月累地作用于椎问盘，加重了退变的程度。

  (3)椎间盘自身解剖因素的弱点：椎问盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1平面时，宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。

　(4)诱发因素．

   ①突然负重或闪腰
  ②腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。

　　 ③姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。
  ④腹压增高：腹压与推间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。

⑤受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使推间盘的压力增加，也可能造成退变的推间盘破裂。

5、腰椎间盘突出症的临床表现
　（1）腰背部疼痛

　　　这种疼痛亦称为椎间盘源性疼痛，常常出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。  

（2）放射性疼痛

　　　由于腰椎间盘突出多发生在L4-5和L5-S1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。

（3）麻木及感觉异常

　　　腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。

（4）肌肉瘫痪及间歇性跛行

　　腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。

　　由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，出现间歇性跛行及疼痛。 
  （5）脊柱姿势改变

　　腰椎间盘突出后约有90%以上的患者出现功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧时，脊柱则凸向健侧。侧弯是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性姿势。

6、腰椎间盘突出症的阳性体征

  （1）脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范围为前屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20-30度；左右旋转各为30度。当椎间盘突出后，疼痛限制了脊柱的活动。

  （2）压痛点：腰间盘突出时，相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛。

  （3）腱反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。腰3-4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰4-5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰5-骶1椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。

  （4）直腿抬高试验：腰部及小腿外侧有放射性疼痛为阳性。

  （5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。

（6）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。
 （7）肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。
 （8）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。
 （9）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈 静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。    

（10）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。  

7、腰椎间盘突出的保守治疗

（1）牵引治疗

Ø改善突出物与神经之间的关系。

Ø固定和制动作用。

Ø 松弛腰背部肌肉。  

（2）物理疗法

Ø短波、超短波疗法。 

Ø间动电疗阈。 

Ø超刺激电流疗法。 

8、腰椎间盘突出症的药物治疗

对于疼痛症状难以忍受、不能平卧、不能入睡的患者可适当给予抗炎和止痛药物口服；或者可用解痉镇痛酊外涂，以缓解局部疼痛。

三、腰椎间盘突出的微创治疗

1、胶原酶溶盘疗法

Ø是将胶原酶注射至突出髓核内和/或周围，溶解突出髓核而治疗椎间盘突出症的一项微创技术。

Ø胶原酶(collagenase) 能在生理条件下作用于胶原组织螺旋结构，水解胶原纤维。使得椎间盘的总体积缩小，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以改善或消失。

常与其他微创治疗方法（如激光、射频）合用。

2、椎间盘臭氧注射髓核消融术

　　 臭氧是一种淡蓝色有特殊臭味的气体，极不稳定易分解为O2+O-。常温下其半衰期约20min。由于O-非常活跃，因而臭氧具有很强的氧化能力，能在瞬间完成氧化，且没有永久性残留。

适应证

Ø 伴有纤维环撕裂的椎间盘突出症

Ø 腰椎手术后疼痛综合症（FBSS）   

3、腰椎间盘突出激光减压治疗  

腰椎间盘突出靶点激光，治疗腰椎间盘突出症疗效较好

4、椎间盘内电热疗法髓核消融原理

   通过工作头加热至90℃，使得邻近组织的温度升至60-65℃，从而椎间盘内胶原蛋白结构改变，并破坏纤维环内痛觉神经末梢，达到治疗的目的

5、经皮椎间盘髓核切除术（DISC-FX四合一微创治疗）

   能在一次手术中完成、（1）椎间盘减压，（2）髓核消融，（3）纤维环成型，（4）间盘冲洗  四合一的微创治疗

适应症的选择：适合包容性椎间盘突出

禁忌症：

Ø非包容性椎间盘突出症

Ø椎间盘高度损失大于50%

Ø椎体不稳定

DISC-FX优点

Ø微创，最低限度的侵入性，工作套筒仅3mm）

Ø综合成本低

Ø门诊手术（国外）

Ø不破坏脊柱骨性结构，对脊椎的完整性、稳定影响小。

Ø整个操作在椎间盘内完成，不入椎管，无椎管内组织损伤和术后并发症之虑。

Ø尽早恢复工作

Ø不妨碍其它手术

 

6、椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症（图1-3）

椎间孔镜是目前国际上较为先进的治疗间盘突出的微创手术疗法之一。它与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。该方法创伤小，皮肤切口仅7mm，出血量很少，术后仅缝1针。该方法是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术方法之一。我院已成功为1000余例患者实施了该方法治疗，在治疗腰间盘突出症中很多病人取得了立竿见影了良好疗效。

    椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准比较类似。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件：1.持续或反复发作根性疼痛；2.根性疼痛重于腰痛。3.经保守治疗无效。4.没有药物滥用及心理疾病史。5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难。6.影像学检查，特别是CT和/和MRI证实腰间盘突出，且症状体征与影像学表现符合。

    优点：1.创伤小，对脊柱起稳定重要作用的结构破坏极小，术后节段性腰椎失稳和滑脱的可能性低，2.恢复快，手术后3天下床活动，一般半个月至一个月即可恢复工作。3.费用低，与常用的开放手术相比，大约降低40-50%的费用。

 
 
      　　刘传圣，疼痛科主任，主任医师，中华医学会疼痛学会委员，中国医师协会疼痛学委员会常委；山东省医学会疼痛学分会副主任委员；山东省医师协会麻醉学分会常委；山东省中西医结合学会麻醉与镇痛委员会委员；青岛市医学会疼痛学分会主任委员。从事疼痛诊疗工作多年，积累了丰富的临床经验。对多种急慢性疼痛病症的治疗有独到之处；擅长颈，腰椎间盘突出症的各种微创治疗；如：PLDD、TDD、IDET、旋切、臭氧及胶原酶溶盘治疗；首创开展了腰椎间盘突出症的靶点激光治疗及下胸椎间盘突出症的激光、臭氧治疗，近年开展的椎间孔镜技术在国内有着较高的知名度。主编书4部；参编4部；发表论文数十篇。
　　徐凤和，疼痛科副主任，医学硕士，副主任医师，中国医师协会疼痛学委员会委员，山东省医学会疼痛学分会委员，山东中医药学会疼痛分会委员，山东医师协会疼痛学分会委员，青岛医学会疼痛学分会副主任委员。1989年毕业于白求恩医科大学。从事疼痛诊疗工作多年，有着丰富的临床实践经验，擅长治疗各种慢性顽固性疼痛。主要包括以下几个方面：1、颈椎和腰椎间盘突出、退变、椎管狭窄；2、特色治疗慢性顽固性椎管外软组织疼痛，腰背痛、颈肩痛、四肢手足痛；3慢性神经病理性疼痛，三叉神经痛、带状疱疹后神经痛；4、各种肿瘤痛及相关痛。主编专著3部，参编著作3部，发表学术论文10余篇。
　　尹燕伟，疼痛科副主任，医学硕士，副主任医师，青岛医学会疼痛学分会副主任委员。1994年毕业于青岛医学院。擅长：颈腰椎疾病及关节性疼痛的微创治疗，慢性软组织疼痛的局部治疗，神经病理性疼痛及诊断不明的顽固性疼痛的诊疗。发表学术论文多篇。
　　衣玉胜，副主任医师，医学硕士，青岛市医学会疼痛学分会常委，1994年毕业于青岛大学医学院。擅长治疗腰间盘突出，腰椎管狭窄，颈椎病，肩周炎，筋膜炎，骨关节炎，带状疱疹神经痛，三叉神经痛，肿瘤疼痛及相关疼痛，骨质疏松，骨质增生，强直性脊柱炎，复杂性区域疼痛综合征，其它不明原因疼痛。参编论著及发表学术论文数篇。
　　于俊敏，女，主治医师，硕士研究生，青岛市医学会疼痛学分会秘书，常委，2008年毕业于山东大学医学院临床医学七年制，师从于山东省立医院疼痛学傅志俭教授，已从事疼痛诊疗工作十余年。擅长神经病理性疼痛，慢性软组织疼痛，颈腰腿痛等慢性疼痛的诊断与治疗，在临床工作中有丰富的实践经验，尤其擅长顽固性带状疱疹性神经痛，三叉神经痛等病理性神经痛的特色治疗，熟悉各种慢性疼痛相关疾病的诊断、鉴别诊断以及治疗。在国内核心期刊发表数篇慢性疼痛诊疗相关研究的文章。
　　寇德伟，男，主治医师，硕士研究生，2009年毕业于青岛大学附属医院，于疼痛科工作至今。
　　王世杰，男，主治医师，硕士研究生，2009年毕业于湘雅医学院七年制，于疼痛科工作至今。