将慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、携带者、隐匿性慢性乙型肝炎。
一、流行病学
世界卫生组织报道，全球有3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化、原发性肝癌。
据2006年的流行病学调查表明，我国现有的慢性乙肝病毒感染者约有9300万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万。
二、病原学
因感染乙肝病毒（HBV）所致，HBV属嗜肝DNA病毒科。
三、传播途径及预防
传播途径包括经血传播、母婴传播、性接触传播。
1.经血传播
(1)乙肝病毒不经呼吸道和消化道传播，因此在日常的学习、工作和生活接触，如握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐，一般不会传染乙肝病毒。
(2)未发现吸血昆虫（蚊、臭虫）能传播乙肝病毒。
(3)卵子和精子不会传播乙肝病毒。
(4)易感染乙肝的高危人群为医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等。
(5)通过血液制品传播。
(6)经破损的皮肤黏膜传播，主要是使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术、不安全注射特别是注射毒品等。
(7)其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作的意外暴露、公用剃须刀和牙刷也可传播。
预防
(1)对献血员实施严格的HBsAg筛查。
(2)对服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺、纹身等器具严格的消毒。
(3)注意个人卫生，不与任何人公用剃须刀和牙具等用品。
(4)拒绝毒品，不共用针具静脉注射毒品。
2. 母婴传播
分为宫内传播、产时传播、水平传播。
2.1宫内传播
原因
(1)乙肝病毒宫内感染率为9.1％～36.7％。宫内传播的机制尚不清楚，可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。主要与母亲血中的乙肝病毒 DNA浓度有关;主要发生于妊娠末期，妊娠中期甚至早期也可发生，不过可能性非常小。
诊断
(1)新生儿出生后经过正规的HBIG及乙肝疫苗预防后，至6个月仍HBsAg(+)者。此标准较恰当。
(2)胎儿的肝脏组织中乙肝病毒 DNA（+）。可以确诊，但新生儿的肝脏很难得到。
预防
对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。拉米夫定、替比夫定、替诺福韦可用于乙肝病毒的母婴阻断。
(1)对于慢性乙肝病毒携带者，一方面根据血中乙肝病毒DNA的高低决定抗病毒药物的应用。
(2)另一方面根据患者的意愿。如想尽量减少新生儿感染乙肝病毒的风险，最好妊娠前开始，至乙肝病毒DNA 阴转后再怀孕;如果想尽量减少新生儿发生畸形的风险，最好从怀孕晚期（28周）开始。
2.2产时传播
原因
是乙肝病毒母婴传播的主要途径，胎儿通过产道时吞咽含乙肝病毒 DNA的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。
预防
对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) (最好在出生后12 h内，剂量应≥100 IU)，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并在1个月和6个月分别第2针和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。
2.3水平传播
（1） 哺乳传播
（2） 生活密切接触传播
（3） 新生儿在出生12 h内注射乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。
（4） 乳汁里有极微量的乙肝病毒 DNA ，一般不经过婴儿的消化道传播。
（5） 但是母亲的乙肝病毒 DNA 量很高，或者婴儿的口腔黏膜有破损或母亲乳头有破损，建议不母乳喂养。
3.性接触传播
进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，建议其在性交时用安全套。
四、临床表现
1.全身表现
患者常感身体乏力，容易疲劳，可伴轻度发热等。
2.消化道表现
常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。
3.黄疸
病情较重时，肝功能受损，胆红素的摄取、结合、分泌、排泄等障碍，血液中胆红素浓度增高。可引起眼睛、皮肤黄染、尿液颜色深黄，部分患者可有皮肤瘙痒。
4.肝区疼痛
部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛、压痛或叩击痛。
5.肝外表现
慢性乙肝，尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗，称肝病面容。手掌大、小鱼际显著充血称肝掌。皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣，颈部多见。
部分重症慢乙肝、肝硬化、肝癌可有腹水，下肢水肿等，但是临床上有很多的患者即便进展至肝硬化或者肝癌无任何的自身感觉。
五、乙肝相关检查
1、乙肝五项
1表面抗原（HBsAg）
2表面抗体（HBsAb）
3 E抗原（HBeAg）
4 E抗体（HBeAb）
5 核心抗体（HBcAb）
v 大三阳：即乙肝病毒表面抗原—HBsAg、乙肝病毒e抗原—HBeAg、乙肝病毒核心抗体—HBcAb阳性，往往提示病毒复制活跃，体内病毒数量非常高。
v 小三阳：即乙肝病毒表面抗原—HBsAg、乙肝病毒e抗体—HBeAb、乙肝病毒核心抗体—HBcAb阳性，往往提示病毒复制水平低，体内病毒数量比较少。
2、 HBV-DNA
定量检查就是检验乙肝病毒在血液中的含量。通过乙肝病毒含量的检测，可以了解患者体内的病毒含量，病情发展状况，对患者的治疗有很好的指导作用。 HBV-DNA阳性，提示HBV复制和有传染性。HBV-DNA越高表示病毒复制越厉害，传染性强，但是并不一定代表病情越重，越需要治疗。
3、 肝功
包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶(AST)、胆红素（BIL）等等。
v 血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
v 血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。
需要我们注意的是，引起肝功异常的原因有很多，并不一定是肝炎病毒，因此当您发现肝功异常时不要盲目的接受抗病毒治疗，要去正规医院找专科大夫帮助您查明原因，对症下药。
4、 甲胎蛋白(AFP)：AFP明显升高主要见于原发性肝癌，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。
5、 B型超声波检查是现代医学影像诊断最常用的方法，在肝病及其他一些疾病的诊断中具有重要地位。
经常进行B超检查对于肝硬化和肝肿瘤的发现是非常必要的 。
6、Fibroscan（肝硬度检测仪）
肝脏瞬时弹性成像检测仪设备FibroTouch为目前各国肝病诊疗指南推荐的测量肝脏硬度的定量检查设备，辅助肝纤维化及肝硬化诊断，对肝脏纤维化进程进行定量化监测，检查无创无痛、检查迅速。此外该设备还可定量检测肝组织脂肪变性，帮助日益增多的脂肪肝患者进行早发现、早诊疗。肝脏瞬时弹性成像检测仪设备用于测量肝脏硬度及脂肪变，具有以下特点：无创无痛、检查迅速、可重复性好，和有创诊断相比一致性好。
六、治疗
最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗（包括干扰素及核苷类似物）。
抗病毒治疗的一般适应证
一般适应证包括: ( 1) HBeAg阳性者, HBV DNA ≥105拷贝/m l；HBeAg 阴性者, HBV DNA ≥ 104拷贝/m l；( 2 )ALT ≥2 * ULN（注NLN表示正常值上限）；如用干扰素治疗, ALT 应≤10 ULN, 血清总胆红素应 2 ＜ ULN；( 3)ALT <2 * ULN, 但肝组织学显示KnodellHA I ≥ 4, 或炎症坏死≥G2, 或纤维化≥S2。
1、干扰素a治疗
我国已批准普通干扰素a ( 2a, 2b和1b)和聚乙二醇化干扰素a ( 2a和2b)用于治疗慢性乙型肝炎。荟萃分析表明, 普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者, HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC 发生率均优于未经干扰素治疗者。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明, 治疗结束时应答率为38% ～90%, 但持久应答率仅为10% ～47% (平均24% )。
但是干扰素治疗过程中可能产生以下不良反应。1. 流感样症候群: 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等, 可在睡前注射IFN- a, 或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。2. 一过性外周血细胞减少: 主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞) 和血小板减少。对中性粒细胞明显降低者, 可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子( GM-CSF)治疗。3. 精神异常: 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者,应及时停用IFN- a, 必要时会同神经精神科医师进一步诊治。4. 自身免疫性疾病: 一些患者可出现自身抗体, 仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等。
治疗过程中应检查:
( 1)开始治疗后的第1个月, 应每1∽2 周检查1次血常规, 以后每月检查1次, 直至治疗结束;
( 2) 生化学指标, 包括ALT、AST 等, 治疗开始后每月1次, 连续3次, 以后随病情改善可每3个月1次;
( 3)病毒学标志, 治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;
( 4)其他, 每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标; 如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者, 应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病, 然后再开始干扰素治疗, 同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平;
( 5)应定期评估精神状态, 对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者, 应立即停药并密切监护。
2、核苷(酸)类似物治疗
目前已应用于临床的抗HBV 核苷(酸)类似物药物有5种, 我国已上市4种。
（1）拉米夫定( lamivudine, LAM ) : 国内外随机对照临床试验结果表明, 每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA 水平; 效果较好，拉米夫定不良反应发生率低, 安全性类似安慰剂。国外研究结果显示, 拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似, 安全性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。但是随治疗时间延长, 病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66% )。
（2）阿德福韦酯( adefovirdipivoxi,ADV ): 国内外随机双盲临床试验表明,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA 复制、促进ALT 复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。但是随治疗时间延长, 病毒耐药突变的发生率相对增高，对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时,耐药率分别为0%、1.6%和3.1% 。对HBeAg阴性患者治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;且部分患者有肾功能损害。阿德福韦酯联合拉米夫定, 对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常, 且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。
（3） 恩替卡韦( entecavir, ETV ): 属于快速、强效的抑制病毒的药物。随机双盲对照临床试验表明, 对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者, 恩替卡韦治疗48周时HBV DNA 下降至300拷贝/m l以下者为67%、ALT 复常者为68%、有肝组织学改善者为72%, 均优于接受拉米夫定治疗者。长期使用耐药率低，恩替卡韦3年累积耐药率为1.7% ～ 3.3%。
（4）替比夫定: 属于快速抑制病毒药物，与拉米夫定有相同的耐药位点。其HBV DNA 抑制、ALT 复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似,肌酸激酶( CK )发生率高于拉米夫定。属于妊娠期安全分级B级药物，对于已经怀孕或者准备怀孕的慢乙肝需抗病毒的患者具有相对的优势。
（5） 替诺福韦酯( tenofovirdisoproxilfumarate, TDF) : TDF与阿德福韦酯结构相似, 但肾毒性较小, 治疗剂量为每日300 mg。本药在我国尚未被批准上市。
但是注意使用核苷类似物时应定期监测: ( 1)生化学指标, 治疗开始后每月1次、连续3次, 以后随病情改善可每3个月1次; ( 2)病毒学标志, 主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe, 一般治疗开始后1~ 3个月检测1次, 以后每3~ 6个月检测1次; ( 3)根据病情需要, 定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。
七、HBV携带者的管理
临床上可见到很多HBV携带者，因无任何症状未定期复查，出现症状症状就诊时已经出现肝硬化腹水、或者已经至肝癌晚期，错过了最佳治疗时机。
1、 对于慢性HBV携带者即持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行HBV DNA、ALT、甲胎蛋白 (AFP)及B超检查。
2、 对于非活动性HBsAg携带者即ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测一次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查。
青大附院感染性疾病科诊疗信息
感染科成立于1997年,发展至今, 现已成为具有一定规模和较高专业素质的临床科室。三院区均设有感染性疾病门诊，黄岛院区设有肝病病房。感染科以诊断和治疗急、慢性肝病疾病为主，主要包括病毒性肝炎、各种病因引起的肝功异常、肝硬化及其引起的腹水、肝昏迷等。此外，感染科还承担了院内传染性疾病的筛查和治疗工作，包括不明原因发热的病因筛查、各种呼吸道传染性疾病（风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、甲流等）和肠道传染性疾病（细菌性痢疾、霍乱等）的诊疗、流行性出血热、发热伴血小板减少综合征、布鲁菌病等疾病的诊疗。自科室成立至今，感染科在慢性肝炎治疗、脂肪肝、酒精肝、肝纤维化、肝癌及不明原因肝功能异常的诊治和科研方面均取得很多成绩。目前感染科肝病门诊年门诊量约15000人次，年住院500人次，为医院优质服务窗口。现有医师15人,其中主任医师2名，副主任医师1人，硕士研究生导师2名，主治医师6名；其中博士2名，在读博士3名，博、硕士学位人员占90%。科室开展高灵敏HBV-DNA、HCV-RNA检测,乙肝基因耐药检测,HBV、HCV基因分型，乙肝病毒耐药基因检测等检测，配有高分辨CT\MRI、腹部超声、肝硬度定量检测设备（Fibroscan）等现代化的医疗设备，能够开展肝脏疾病的诊治及危重症抢救等。
近几年来，科室共承担部、省厅及市级科研课题3项，出版主编和参编医学专著3部，近年来，在国内外公开学术期刊发表学术论文30余篇，其中被SCI收录5篇。
感染性疾病科目前下设三个四级学科，分别为：
本部感染性疾病科：青岛市江苏路16号（院本部）
门诊地址：南门左侧 电话：82911204
黄岛感染性疾病科:黄岛五台山路1677号
门诊地址：医院东北角感染性疾病科楼1楼 电话：82919281
病房地址：医院东北角感染性疾病科楼1楼 电话：82919286
专家介绍：
江月萍
医学博士、主任医师、教授、硕士研究生导师，感染科主任、消化内科副主任，消化内科学术带头人，中华医学会青岛市消化内镜学会委员。1990年毕业于山东医科大学医疗系，2008年第二军医大学长海医院博士毕业。2012年在美国EMORY大学消化内镜中心做访问学者半年。长期从事消化系统疾病的临床诊疗、科研、教学工作，对消化系统常见病、疑难病和危重病的诊治有丰富的经验，尤其擅长重症急性胰腺炎、炎症性肠病、肝硬化、酒精性肝病、消化道大出血等疾病的诊断和抢救治疗。发表SCI论文3篇、核心期刊论文20余篇，编写人卫版医学专著1部。完成科研课题4项，获青岛市科技进步二等奖2项。承担青岛大学医学院五年制、七年制医学生授课任务。
边城
青岛大学医学院附属医院感染科副主任。现任中华医学会青岛分会传染病学会副主任委员，中华医学会青岛分会肝病学会委员。
1986年毕业于白求恩医科大学医学一系，获医学学士学位。1991年获白求恩医科大学医学硕士学位。1997年毕业于上海第二医科大学，获医学博士学位。2001—2003年赴日本福冈大学医学部访问学习， 从事脂蛋白代谢及其与相关疾病关系研究。2002年晋升为副教授。2003年晋升为硕士研究生导师。1986年以来，从事医教研工作年20余年。
先后承担了由国家自然科学基金、卫生部、教育部、上海市教委、吉林省科委、日本福冈大学和青岛市科技局资助的“钙拮抗剂等对实验性纤维化的作用”、“HMG-CoA还原酶抑制剂防治实验性肝纤维化和脂肪肝的研究”、 “ α－硫辛酸防治脂肪肝的实验研究”、“一氧化氮在肝纤维化发病机制中的作用”、“ALLO-LAK细胞输注治疗慢性乙型肝炎”和“ 应用等速毛细管电泳技术分析血浆脂蛋白代谢及其与相关疾病的关系”等6项课题。发表论文10余篇，主编著作1部，参编著作1部。近年来，先后承担青岛大学医学院临床医学系、检验系、护理系及成人教育部的«传染病学»、«传染病护理学»教学任务，并指导硕士研究生7名。主要研究方向为病毒性肝炎、肝纤维化及脂肪肝的防治。
青年人才：
刘涵云，女，医学硕士，2003年毕业于复旦大学医学院，2014年上海华山医院感染科及抗生素研究所进修研习9个月。现任青岛大学附属医院感染科副主任，青岛市医学会第七届感染病学专科分会青年委员会副主任委员，青岛市抗癌协会肝癌专业委员会委员。长期从事感染性疾病的流行病学、临床诊断和诊治工作。在国家级期刊发表论文多篇，主编著作一部，参编著作多部。承担青岛大学医学院临床医学系、预防医学系«传染病学»教学任务，擅长各种病毒性肝炎、肝纤维化、药物性肝病及脂肪肝的防治，擅长抗生素合理规范使用。
黄德瑜，女，医学硕士， 2009年毕业于青岛大学内科学，博士在读。2012年9至2013年2月至中国人民解放军三0二医院进修学习肝病半年。长期从事感染性疾病的临床诊断和治疗工作。在中华核心一类期刊发表论文多篇，副主编论著一部。承担青岛大学医学院临床医学系、预防医学系«传染病学»教学任务，擅长各种病毒性肝炎、肝纤维化、药物性肝病、脂肪肝及不明原因发热的诊治
王婷，青岛大学内科学（传染病）硕士学位，2007年工作于青岛大学医学院附属医院感染科。目前已通过山东省住院医师规范化培训考试，并已获得中级职称资格。在临床从事肝病及传染性相关疾病诊疗工作。
