乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一。从医学上说，乳腺癌的定义是乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了基因突变，致使细胞增生失控。由于癌细胞的生物行为发生了改变，呈现出无序、无限制的恶性增生。它的组织学表现形式是大量的幼稚化的癌细胞无限增殖和无序状地拥挤成团，挤压并侵蚀破坏周围的正常组织，破坏乳房的正常组织结构，并可能发生远处转移。
一、乳腺癌病因
乳腺癌的具体病因尚未完全明了，但与下列因素相关：
①乳腺癌是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。
②月经初潮年龄早、绝经年龄晚、初次足月产年龄较晚及不孕等均与乳腺癌的发病有关。
③一级亲属中有乳腺癌病史者，发病率是普通人群的2倍~3倍。
④乳腺良性病变与乳腺癌的关系尚存争议，多数观点认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌的发病有关。
⑤营养过剩、肥胖、高脂饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。
另外，人种因素、生活方式、环境因素、职业因素、疾病治疗及药物治疗史均与乳腺癌的发病有一定关系。
二、临床表现
最常见的临床表现是患侧乳腺无痛性肿块，多为单发，常是病人自己无意中发现。肿块多质硬，表面不光滑，与周围组织分界不是很清楚，在乳腺组织内不易被推动。随着肿瘤增大，部分可引起乳房局部隆起。若肿块累计Cooper韧带，会使其缩短而导致肿块表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。临近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿一侧，进而出现乳头凹陷，少数病人因癌肿侵犯破坏乳管上皮组织出现乳头溢液、乳头糜烂。随着癌肿继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
乳腺癌发展至晚期，癌细胞沿皮下淋巴管网广泛扩散到乳房及周围皮肤，形成小结节，称为“卫星结节”。如肿瘤侵及胸肌及胸壁而呈固定，乳房可因肿块固定收缩而变形。晚期肿瘤广泛侵犯皮肤融合后呈暗红色，弥散成片甚至累计背部及对侧胸部皮肤，形成盔甲样，可引起呼吸困难。有时皮肤可溃破形成溃疡，常有恶臭，容易出血或向外生长形成菜花样肿瘤。
乳腺癌的淋巴转移初期多见于腋窝。肿大的淋巴结质硬、无痛、可被推动；继续发展至多个转移淋巴结融合成团，阻塞主要淋巴管时可使患侧上肢淋巴回流受阻而引起上肢水肿。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；骨转移可出现疼痛或行走障碍；肝转移可出现肝肿大、黄疸等。
有些特殊类型的乳腺癌在临床上与一般乳腺癌临床表现不同，比较少见。值得提出的是炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma）和乳头湿疹样乳腺癌（paget,s carcinoma of the breast）。炎性乳腺癌特点是发展迅速，预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，开始比较局限，很快即扩散到乳房大部分皮肤。
乳头湿疹样乳腺癌恶性程度较低，发展慢，较晚发生腋窝淋巴结转移。乳头有瘙痒、烧灼感，继而出现秃头和乳晕皮肤变粗糙，糜烂如湿疹样，继续形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂 皮。有些病例于乳晕区可触及肿块。
三、乳腺癌诊断
通过详细询问病史及临床检查后，多数明显的乳房肿块可得出初步诊断。由于乳腺组织在不同年龄和月经周期中可出现多种变化，因而应注意检查时距月经周期的时间及查体方法。对一些早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷，以及对有高危因素的妇女，单凭临床检查很难得出确定的结论，则需与其他辅助诊断方法相配合，提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有乳腺X线摄影，B型超声波检查，乳腺磁共振及CT检查，乳腺导管内镜检查，脱落细胞学检查与空心针穿刺活检等。
典型的乳腺癌确诊并不困难，但对于某些早期乳腺癌或特殊类型乳腺癌，临床上可有多种表现，诊断时应与下列疾病鉴别：
纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，一般易于诊断。但40岁以后的妇女诊断纤维腺瘤要慎重，必须排除恶性肿瘤的可能。
乳腺增生病多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺腺体增厚与周围乳腺组织分界不明显。可观察一至数个月经周期，若月经来潮后肿块缩小，变软，则可继续观察。如肿块无明显消退，可考虑行活检或手术切除。
浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时可呈“橘皮样”改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍在，则需手术切除，行包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。
乳腺结核是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症，好发于中、青年女性。病程较长，发展较缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块界限有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。伴或不伴全身症状。治疗包括全身抗结核治疗及局部治疗，可作包括正常乳腺组织在内的乳腺区段切除。
四、乳腺癌的危害
从全球范围看，每年约有140万人被诊断为乳腺癌，而约有50万人死于该病。自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病在全球范围内一直位居女性恶性肿瘤的首位。在世界上我国虽属女性乳腺癌的低发地区，但近年来乳腺癌的发病率明显增高。中国主要城市10年来乳腺癌发病率增长了37%，死亡率增长了38.9%，农村死亡率增长了39.7%。值得警戒的是，我国乳腺癌的年均增长速度高出高发国家1～2个百分点，以每年3%～4%的速度递增，发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势。尤其以上海、北京、天津及沿海地区为我国乳腺癌的高发地区，已占女性恶性肿瘤发病率的首位。
乳腺癌到中晚期会出现肿块破溃、感染、岀血等表现；腋窝及颈部淋巴结肿大压迫血管神经会出现上肢肿胀、疼痛等症状； 癌细胞很容易脱落游离，随血液播散全身，常见的如肺转移、肝转移、骨转移等，都将直接威胁人的生命。因此乳腺癌是严重危及人体生命的恶性肿瘤。
乳腺癌的治疗基本上以手术切除为主，手术切除乳房意味着女性美的丧失，即使是术后安装义乳，也始终无法解决女性失去乳房的心理障碍。并且大部分乳腺癌患者还要接受化疗、内分泌治疗等综合治疗，一些药物也会对机体产生明显的损害。
五、乳腺癌预防
乳腺癌的病因尚不清楚，因此在病因学预防（一级预防）领域，对高危人群给予一定的化学预防和病因学干预究竟有多大的预防效果目前尚不明确，所以当前控制乳腺癌的基本策略仍然在于早期发现、早期诊断及合理治疗（二级预防）。乳腺癌知识的普及，特定人群的乳腺癌普查，早期发现乳腺癌的工具的推广应用都能够有效提高早期乳腺癌的检出率，从而提高乳腺癌的长 期生存率。目前乳腺X线检查是最常用的乳腺癌普查工具。
六、治疗
乳腺癌的治疗方法有手术、化疗、内分泌治疗、放疗及生物治疗等。早期乳腺癌主要方式是以手术治疗为主，术后联合化疗、放疗、内分泌治疗等综合措施；对于中、晚期的乳腺癌，应以 全身性治疗为主，手术治疗可以作为改善病人生存质量的选择之一。
（一） 手术治疗 自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，该术式一直是治疗乳腺癌的标准选择。其根据是乳腺癌转移的解剖学模式，即由原发肿瘤转移至区域淋巴结后，再侵入循环系统发生血行转移。该术式在20世纪50年代发展为扩大根治术。但在随后的观察中发现，随着手术范围的逐渐扩大，术后生存率并未有明显改善。Fisher在20世纪70年代对乳腺癌的生物学行为进行了大量研究后，提出了对乳腺癌研究意义重大的理论，即乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，单纯扩大手术范围并不能降低其转移风险和死亡率。基于该理论，随着研究的不断深入，缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗已成为目前乳腺癌治疗领域的共识。
1. 乳腺癌根治术及扩大根治术：是传统的手术方式，损伤较大，目前临床上已较少采用。前者包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除；后者在根治术的基础上，同时切除部分胸壁组织，胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。
2. 乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量临床观察，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果良好。目前，保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术已成为临床上最常用的手术方式。
3. 全乳房切除术：手术范围切除乳腺组织、乳头、部分皮肤及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不适宜行根治术者。
4. 保留乳房的乳腺癌切除术：手术包括完整切除肿块及周围组织，同时清除腋窝淋巴结。适合于临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳腺有适当体积，术后能够保持外观效果者。保乳手术的禁忌症主要包括多中心或多病灶、肿瘤切除后反复切缘阳性者。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1cm～2cm的组织及胸大肌筋膜。保乳手术的病人术后必须行放疗、化疗等辅助治疗。
5. 前哨淋巴结活检：前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示定位后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测是否存在腋窝淋巴结转移，前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不选择行腋窝淋巴结清扫。该项工作是20世纪90年代以来乳腺外科的重要进展之一。前哨淋巴结活检适用于术前临床检查腋窝淋巴结阴性的病人，对于临床Ⅰ期的病例准确性尤高。
6. 乳房重建术：常用的术式主要有即刻乳房重建术和延期乳房重建术，两者手术方法基本相同，延期乳房重建术一般在乳腺癌术后3年～5年进行。塑造乳腺外形的方法主要包括人造材料（乳房假体或扩张器）、人造材料与自体组织相结合、自体组织（背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣、臀大肌皮瓣）等。
乳腺癌的手术方式很多，但没有一个固定的手术方式能够适合所有情况的乳腺癌。手术方式的选择应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定，同时考虑到手术医师的习惯，肿瘤的部位以及病人对外形的要求等。无论是选择改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术，对于可切除的乳腺癌病人，手术都应以达到最大程度的清除局部及区域淋巴结，提高生存率为目的，然后再考虑外观和功能。
（二） 化学药物治疗 乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有疗效的肿瘤之一，即使对晚期和复发的病例也有较好的效果。大量临床研究结果证明，手术前后应用全身性化学药物辅助治疗，能够有效杀灭局部区域淋巴结转移及远处脏器的微小转移，从而降低局部复发及减少远处转移，提高生存率及延长生存时间。目前的辅助性的化疗包括术前的化疗及术后的辅助性化疗。
术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）主要适用于局部晚期乳腺癌患者，若干疗程术前化疗能够使肿瘤降期，一些原先不适合手术的病灶化疗后能手术根治，从而有效提高了切除率，减少远处转移，提高了后续放射治疗的疗效。对一些有保乳要求的病人也可通过新辅助化疗使肿瘤降期后实施保乳手术，提高保乳手术。新辅助化疗前后必须进行系统的、细致的评估，通过体格检查及各项辅助检查对比评估化疗前后原发肿瘤及区域淋巴结的变化，从而判断化疗方案的疗效。无效的患者可更改化疗方案或改变总体治疗计划，一旦新辅助化疗能够有效使患者肿瘤降期并有手术指征，应尽早行手术治疗。
术后辅助化疗(postoperative chemotherapy)的指征主要包括肿瘤直径＞2.0cm、腋窝淋巴结阳性、激素受体阴性、癌基因Her-2表达阳性等。禁忌症主要有妊娠早期女性患者及年老体弱并伴有严重内脏器质性病变患者。对于腋窝淋巴结阴性病人是否应用辅助化疗尚有不同意见，多数观点认为除原位癌及原发肿瘤微浸润（直径≤0.1cm）外均可考虑应用辅助化疗。一般认为辅助化疗应于术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，辅助化疗应达到一定剂量，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床转移灶的目的。
（三） 内分泌治疗 早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌并取得一定疗效。20世纪70年代发现了雌激素受体（estrogen receptor，ER），肿瘤细胞中ER含量高者，称为激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效；反之则内分泌治疗效果差，称为非激素依赖性肿瘤。因此，对手术切除标本应测定雌激素受体和孕激素受体（progestrone receptor，PR），既可以帮助选择辅助治疗方案，也对判断预后有一定作用。
目前最常用的内分泌治疗药物是三苯氧胺。三苯氧胺系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，能够与雌激素竞争肿瘤细胞内的雌激素受体，从而抑制肿瘤细胞的生长。临床应用表明，三苯氧胺可降低乳腺癌术后的复发和转移，对ER，PR阳性的绝经前后妇女效果都很显著。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20mg，至少服用3年，一般服用5年。服药超过5年或每日剂量大于20mg，并未证明更有效。该药毒性反应较小，常见副作用为肝功能障碍、视力模糊、静脉血栓形成等，少数病人应用后有子宫内膜增厚，长期应用后小部分病例可能发生子宫内膜癌，但发病率极低，预后良好。故乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。
最新发展的芳香化酶抑制剂的疗效优于三苯氧胺，此类药物能抑制绝经后妇女体内雌激素的合成，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。此外，绝经前妇女通过外科手术、放疗或药物进行的辅助卵巢去势治疗也能够达到和药物内分泌治疗相似的效果。
（四） 放射治疗 是乳腺癌局部治疗手段之一。常用于根治术后有腋窝淋巴结转移的病人，也可用于肿瘤位于乳房中央或内侧而无淋巴结转移的病例。保留乳房的乳腺癌手术术后必须行常规术区放疗，可有效降低局部复发率。对于手术野内复发癌结节或锁骨上淋巴结转移，放疗常可取得较好的效果。少数病灶较大，出现局部皮肤水肿者，放疗可使局部肿瘤缩小，水肿减轻，提高手术切除率。
（五） 生物治疗 目前应用于临床上的最重要的生物治疗是应用曲妥珠单抗注射液治疗Her-2高表达的乳腺癌病人，相关研究结果显示其用于辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率，特别是对于部分化疗及内分泌治疗无效的病人也能取得一定疗效。随着对乳腺癌生物学行为的分子和基因水平了解的加深，乳腺癌的生物治疗策略的地位将不断提高，未来将会成为与手术治疗、化学药物治疗、放射治疗并列的重要治疗模式。
